SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

KECAMATAN TOLINGGULA

DESA MOLANGGA

SURAT KETERANGAN

NOMOR: ................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           : ARFIN N. ISA

Nip                              : ..............................................

Pangkat / Gol Ruang   : ......................................

Jabatan                        : PENJABAT KEPALA DESA MOLANGGA

Dengan ini menerangakn kepada :

Nama                           : RAHMA DJAILANI WARI ZAIDAN . RAUF

Kewarganegaraan        : Indonesia

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

Alamat                         : Dusun Mekar Jaya Desa Molangga Kec. Tolinggula Kab. Gorontalo Utara

Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Molangga Kecamatan Tolinggula Kabupaten Gorontalo Utara dan nama tersebut diatas benar-benar telah berstatus Janda Mati.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dalam pengurusan pensiun.

Tolinggula,  Februari 2019

Kepala Desa Molangga

(PLH)

ARFIN N. ISA

     NIP. .........................................